超过工伤保险三个目录范围医疗费负担主
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.王云云 江苏省盱眙县人民法院
同一问题不同裁判的实例
案例一：
甲系公司员工，下班途中发生交通事故，经认定为工伤，住院产生医疗费.35元，经社保部门审核核定.82元，另有.53元工伤保险基金不予支付。仲裁裁决公司向甲支付部分医疗费。甲对仲裁裁决不服，诉至法院。
一审法院裁判观点：
公司已为甲办理了工伤保险，事故发生后也积极申请工伤认定、提出工伤保险待遇支付请求，甲提出的属于工伤保险基金支付的医疗费不属民事诉讼审查范围。法院判决驳回甲的诉讼请求。
甲不服一审判决，提出上诉。
中级法院裁判观点：
工伤保险基金建立目的在于为用人单位分散工伤风险、减轻用人单位负担。工伤职工治疗费用符合工伤保险治疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的（下文简称三个目录），可从工伤保险基金支付。而对工伤保险基金不予支付的医疗费用，用人单位仍为负担主体，除非用人单位举证证明相关药物或治疗项目存在可替代药物或治疗项目（目录中含有的药物或项目），经其明确提出要求后，工伤职工仍拒不同意使用替代药物或治疗项目的，用人单位始得行使相应抗辩。
公司虽对相关费用提出异议，但未举证证明相关项目和医疗项目存在可替代性，且由于甲拒绝采用而致无法报销。对甲的诉请应予支持，故判决公司向甲支付未报销部分医疗费.53元。［1］
案例二：
甲系公司员工，工作中因公受伤，住院期间产生医疗费.81元，经社保部门审核报销.71元，尚有.1元未予报销。就未报销部分医疗费，甲向劳动仲裁委申请仲裁，要求乙公司支付，劳动仲裁委作出了不予受理案件通知书。甲遂向法院提起诉讼。
一审法院裁判观点：
工伤保险条例对于超出三个目录的医疗费由谁承担，未作规定。但《劳动保险条例》（年政务院修正）第十二条规定：“职工因工负伤，其全部诊疗费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业行政方面或资方负担”。根据上述规定，劳动者治疗工伤的医疗费应由用人单位全部承担；《工伤保险条例》第一条规定：“为了保障因工作遭受事故伤害的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防与职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例”，可见制定《工伤保险条例》的立法目的只是分散而非免除用人单位的工伤保险，且工伤保险实行的是无过错原则。甲要求公司承担超出工伤保险范围的用于治疗工伤的医疗费并不不当，予以支持。
一审判决后，公司不服，上诉至中级法院。
中级法院裁判观点：
公司已经依据《工伤保险条例》的规定履行了缴纳工伤保险费用的义务，其工伤保险赔偿的义务已由工伤保险机构替代，不应再承担超过缴费义务范围外的责任。故判决撤销一审法院判决。
甲又向高级法院申请再审，高级法院裁判观点：
分析《工伤保险条例》第三十条第三款规定可以看出，用人单位为劳动者缴纳工伤保险，劳动者遭受工伤后，其工伤保险待遇中医疗费部分应由工伤保险基金向其支付。亦即对于已经参加工伤保险的用人单位，劳动者受到工伤的，只能就《工伤保险条例》规定应当由用人单位承担的部分，向用人单位主张。因公司已经参加工伤保险，甲受到工伤，其关于治疗工伤产生的医疗费用应向工伤保险基金申请支付，不属于《工伤保险条例》规定的用人单位应当承担责任的范围。故对于工伤保险基金未予支付的部分，甲无权要求公司承担。遂判决驳回甲的再审申请。［2］
裁判标准不一的原因探析
一、工伤赔偿责任与工伤保险责任在现行劳动法律规范中的关系定位不清
工伤事故的出现缘于工业革命的兴起。在处理工伤赔偿事故时，最初适用的是过错责任原则，雇主只是在有过错时才承担赔偿责任。随着工业社会发展，各国逐渐接受了工业生产中不可避免的“职业危险”，加之工人运动频繁、工会发展壮大，促使雇主责任无过错原则得以确立，无论雇主对事故发生是否有过错，均应承担赔偿责任。
由此可见，对雇员因工伤事故造成全部损失的赔偿，属于工伤赔偿责任。而伴随社会责任思想的发展与成熟，各国逐渐认识到仅靠雇主的赔偿责任不能更好地保护劳动者权益，故将工伤劳动者权益保障纳入社会保障，以社会保险机构对雇主责任进行转移支付制度即工伤保险制度应运而生。雇主责任的社会转移支付，是指企业缴纳工伤保险费成立工伤保险基金，当发生雇主责任时，由工伤保险基金承担相应支付责任。
世界范围内，各国各地区建立工伤保险制度时，根据自身经济发展水平、支付能力等因素综合考虑，在工伤侵权与保险转移支付上形成了四种不同的模式：（1）替代模式，即雇主为劳动者缴纳工伤保险费后，即免除了其民事赔偿责任；（2）选择模式，即劳动者发生工伤后，只能在工伤保险及侵权人之间择一主张权利；（3）兼得模式，即工伤劳动者可以同时获得侵权赔偿和工伤保险赔偿；（4）补充模式，即工伤劳动者既可以向侵权人主张赔偿，也可以主张工伤保险给付，但以其发生的实际损失为限。
我国经过多年努力，逐步建立了涵盖工伤保险在内的社会保险体系。然而现行的劳动法律规范，无论是《劳动法》《社会保险法》抑或《工伤保险条例》，均未明确我国实行何种模式。此种模糊造成了审判实践的冲突。
前文案例一中的一审法院、案例二中的二审及再审法院用的是替代模式，而案例一中的二审法院、案例二中的一审法院则选择了补充模式。而上述裁判结果间的冲突，甚至存在于对同一行政法规不同条文的理解上。
二、医疗机构的趋利性与制度制约的不足
作为终年工作在基层一线的民事法官，在审理的工伤案件中极少碰到医疗费完全能在工伤保险基金中报销的情况，或多或少都会超出报销比例。
理论上讲，国务院社会保险行政部门会同国务院卫生部门、食品药品监督管理部门制定的“三个目录”能够保证工伤职工的基本治愈需求。但是，事实上医疗机构从自身的利益出发，一定程度上存在着不合理医疗以及过度医疗的情况，现行工伤法律规范也没有相应的制约。
对于超过报销数额过多的医疗费，在双方难以协商一致的情况下，裁判机关必须在劳动者和用人单位间选择一负担主体，出现同案不同判的情况也就难以避免。
裁判不一的破解路径
一、工伤赔偿责任与保险责任的模式选择
我国的社会保险事业起步较晚，经济发展水平、社会保障程度以及保险基金支付能力与发达国家相比，都存在一定的差距。为了保障工伤职工的基本医疗救治，同时兼顾社会保险的健康可持续发展，国务院社会保险、卫生及食品药品监督管理等部门联合制定了“三个目录”。
在此情况下，如果选择替代模式，难以最大限度地保障工伤职工的医疗救助。受限于现行法律制度和公众接受程度，选择模式和兼得模式在我国也缺乏相应的土壤。综上分析，以工伤职工的实际损失为限选择责任负担主体的补充模式更为合适。
二、强化医疗机构社会责任，形成合理、必要治疗用药的有效制约
医疗机构作为社会保险体系的重要参与者，其医疗行为的合理必要性不仅关系到工伤职工的生命健康，同时直接影响社会保险的支付成本及健康运行；医疗机构因其专业性，对于医疗行为选择与药品使用上也更具主动，故应当形成对其合理医疗行为的有效制约，强化其社会责任。
对此，《青岛市人力资源和社会保障局工伤保险医疗管理和费用结算办法》提供了较好的借鉴。该办法第四条规定协议医疗机构应认真履行服务协议书规定的义务,本着“因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药”的原则，为工伤职工提供及时、便捷、优质的工伤医疗服务。
第六条规定，职工就医时用人单位应当书面告知协议医疗机构是因工作遭受事故伤害或患职业病，协议医疗机构应当按照工伤医疗管理有关规定为其提供及时有效的医疗服务。用人单位未按要求书面告知的所发生的超出“三个目录”的医疗费用由用人单位承担，协议医疗机构对职工因工作遭受事故伤害或患职业病进行治疗时，确需使用超出工伤保险“三个目录”范围的药品、诊疗项目、服务设施等应当书面征得用人单位或工伤职工及亲属同意并签字确认，书面告知书应告知自负比例及价格等，所发生的医疗费用由协议医疗机构直接向用人单位或工伤职工及亲属直接收取。协议医疗机构未经用人单位或工伤职工家属同意擅自使用的超出“三个目录”范围的医疗费用，由协议医疗机构承担。
第二十三条规定，协议医疗机构违反工伤就医管理规定及服务协议书有关约定的，按照《关于印发（青岛市人力资源和社会保障局工伤保险协议服务机构管理办法）的通知》有关规定处理，即：“由相应的社会保险经办机构按照协议约定视情暂停或取消服务协议，并向社会公布；存在违法行为的，由市人力资源社会保障行政部门依法责令限期整改或予以处罚”。由此，使得医疗机构对其医疗行为的权责有明确的认知，自觉规范相应的诊疗行为。
［1］一审文书为浙江省嘉兴市平湖区人民法院（）嘉平民初字第号；二审文书为浙江省嘉兴市中级人民法院（）浙嘉民终字第号。
［2］一审文书为江苏省南京市建邺区人民法院（）建民初字第号；二审文书为江苏省南京市中级人民法院（）宁民终字第号；再审文书为江苏省高级人民法院（）苏审三民申字第号案件。
核校：焦文 璐蔓
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