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1附件七：中国太平洋人寿保险股份有限公司附加安心住院费用医疗保险（B款）条款
第一条保险合同的构成附加安心住院费用医疗保险（B款）合同（以下简称“本附加合同”），依主保险合同（以下简称“主险合同”）投保人的申请，经本公司审核同意而订立。本附加合同由保险单和其他保险凭证及所附条款、投保单、合法有效的声明、健康告知书、批注、附贴批单及其他有关书面协议构成。第二条投保范围本附加合同接受的被保险人为已参加公费医疗或基本医疗保险，投保时年龄不超过60周岁的主险合同被保险人。第三条保险责任在本附加合同有效期内，本公司按下列约定承担保险责任：被保险人遭受意外伤害或自本附加合同生效之日起90日（90日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，医院住院治疗，本公司在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85％的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。被保险人在保险期间内退出公费医疗、基本医疗保险的，本公司对被保险人在退出公费医疗、基本医疗保险后发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按70％的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。
2被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，本公司继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。本附加合同各项费用的保险金额根据投保时约定的档次确定。无论本公司向被保险人一次或多次给付保险金，累计以约定的该分项保险金额为限，达到分项保险金额时，该项保险金给付责任终止。第四条费用补偿型医疗保险的给付限额本附加合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何途径取得医疗费用补偿，本公司给付保险金以剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。第五条责任免除在下列期间发生的或因下列情形之一造成的被保险人的住院治疗，本公司不负给付保险金责任：一、主险合同无效，或主险合同解除、效力终止后；二、主险合同列明的“责任免除”事项；三、被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；四、被保险人从事潜水、滑水、漂流、滑雪、滑冰、风浪板、蹦极、跳伞、水上摩托艇、滑翔翼、武术比赛、摔跤比赛、攀岩、狩猎、探险、特技、赛马、驾驶卡丁车、各种车辆表演、车辆竞赛或训练等高风险运动和活动；五、被保险人在本附加合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾，但本公司在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限；
3六、被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩（含剖腹产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕、产前产后检查，或由前述情形导致的并发症，但宫外孕、意外伤害所致的流产或分娩不在此限；七、被保险人医院（医院、医院、医院
4本附加合同的保险期间为1年，自本公司收到保险费并同意承保的次日零时起至本附加合同约定的终止日24时止，以保险单所载为准。本附加合同可在1年保险期间届满时续保。在本公司收取保险费并同意承保后，本附加合同将自1年保险期间届满之时起延续有效1年。若投保人在本附加合同保险期间届满后30日内未提出书面续保申请，以后则按重新投保处理，疾病观察期重新计算。若本公司停止本保险的销售，应及时通知投保人，本公司自停止销售时起一律不接受续保。第七条保险金额和保险费一、本附加合同保险金额分为4个档次，由投保人和本公司在投保时约定其中一档进行投保。二、本附加合同保险费根据约定的保险金额、被保险人年龄等情况而确定。投保人应于投保时向本公司一次性缴纳全部保险费。三、续保时，本公司有权调整保险费费率。第八条受益人的指定和变更除投保人、被保险人另有指定外，本附加合同的受益人为被保险人本人。第九条保险事故的通知投保人、被保险人应于被保险人入院后5日内以书面或电话方式通知本公司，否则投保人、被保险人应承担由于迟延通知致使本公司增加的勘查、调查等项费用,但因不可抗力导致的迟延除外。因迟延通知导致证据丧失或者事故性质、原因无法认定的，本公司有权拒绝给付保险金。
5被保险人每次住院超过15日的，须及时以书面形式通知本公司。若投保人、被保险人未及时将保险事故通知本公司，而该保险事故的发生足以影响本公司决定是否同意1年保险期间届满后对被保险人的续保的，本公司对续保生效后发生的任何保险事故不承担保险责任，但无息退还续保的保险费。第十条保险金的申请与给付一、保险金申领须于被保险人出院后30日内提出，并提供主险合同、本附加合同及相应的缴费凭证，本人的户籍证明和身份证明，以及下列证明和资料（提供有关证明和材料的费用由申请人自行承担）：1、由受益人作为申请人填写的保险金给付申请书；2、包括住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录在内的住院病历复印件；3、住院医疗费用的原始凭证；4、住院费用结算明细清单（指住院期间每日各项费用明细）；5、出院小结或出院诊断证明；6、公费医疗、基本医疗保险经办机构出具的医疗费用结算单；7、其他与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料。二、若委托他人申领保险金，还须提供授权委托书及受托人的身份证明。三、本公司收到保险金给付申请书及上述证明、资料，如无特别约定，在经本公司审核通过后的10日内履行给付保险金责任。对
6不属于保险责任的，本公司应向申请人发出拒绝给付保险金通知书。第十一条年龄确定与错误处理被保险人的年龄以周岁计算。投保人在申请投保时，应在投保单上填明被保险人的真实年龄，如投保人申报的被保险人年龄不真实，按下列规定处理：一、被保险人真实年龄不符合本附加合同约定的年龄限制，本公司可以解除合同，并在扣除手续费后向投保人退还保险费。二、被保险人申报年龄不真实，致使投保人的实缴保险费少于应缴保险费，本公司有权更正，并要求投保人补缴保险费及其利息；若已发生保险事故，本公司在给付保险金时按实缴保险费和应缴保险费的比例给付。三、被保险人申报年龄不真实，致使投保人实缴保险费多于应缴保险费，本公司应将多收的保险费无息退还投保人。第十二条投保人解除合同的处理投保人于本附加合同成立后，可以书面形式通知要求解除本附加合同。一、投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：1、保险单；2、保险费缴费凭证；3、合同解除申请书；4、投保人身份证明。二、投保人要求解除合同的，自本公司收到合同解除申请书之日起，本附加合同终止，本公司于收齐上述证明和资料之日起30日内退还未满期保险费。三、已发生过保险金领取的，不得要求解除合同。
7第十三条其他事项一、急、危重病人就诊医院范围的限制，但经急救病情稳定后，须医院治疗，否则，本公司对被保险人于病情稳定医院的诊疗将不承担保险责任。二、被保险人因医疗条件限制，确需转院治疗，医院主治医师以上级别人员签署的会诊报告及转院证明，并须及时以书面形式通知本公司。三、有关“如实告知”、“地址变更”、“合同内容变更”、“争议处理”等事项及本附加合同未尽事宜，按主险合同相应条款执行。第十四条释义一、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。二、住院：指被保险人因意外伤医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括住入急诊观察室、家庭病床、联合病房、医院（病房）、疗养院、挂床住院及其他不合理的住院。三、挂床住院：指被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。四、合理且必要的住院医疗费用：指住院期间发生的符合保单签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用，不含以下费用：
8(1)按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时，需个人先行自付一定比例的医疗费用；(2)按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用；(3)基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用；(4)与保险事故无关的医疗费用。五、检查费：指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府当时基本医疗保险管理规定的检查、检验、化验（包括试剂费）和摄片费用。六、治疗费：指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府当时基本医疗保险管理规定的治疗费、诊疗费、注射费、输液费、输氧费。七、床位费：指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府当时基本医疗保险管理规定的住院床位费。八、手术费：指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府当时基本医疗保险管理规定的手术相关费用，包括手术费、麻醉费。九、其他医疗费用：是指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府当时基本医疗保险管理规定的观察费、护理费、住院会诊费、医疗药品费、材料费、救护车费以及医疗器具、用品费，但不包括挂号费、膳食费、陪客费、点名手术费、以及使用特殊医疗器具、用品（安装、使用心脏起博器、人工器官、进口导管等）的费用。十、公费医疗：指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预防，是国家为保障享受人员身体健康而设立的一种社会保障制度。十一、非处方药：指在索赔当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行
9判断、购买和使用的药品。十二、潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。十三、攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。十四、武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。十五、探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。十六、特技：指马术、杂技、驯兽等特殊技能。十七、先天性疾病：指被保险人一出生时就具有的疾病（症状或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育异常，导致婴儿出生时有关器官、系统在结构或功能上呈现异常。十八、职业病：在生产环境或劳动过程中，一种或几种对健康有害的因素引起的疾病。对健康有害的因素称为职业性危害。职业病的范围以索赔当时国家正式颁布的种类为准。十九、特定传染病：指《中华人民共和国传染病防治法》及有关法规所规定的甲类和乙类传染病发生暴发流行疫情的情况，如国家按规定对甲类和乙类传染病病种进行增加或减少的，则以索赔当时所适用的规定为准。二十、地方病：某种疾病只在一定地区内或人群中不断发生。
10与特定地区的地质、地貌、水土、气候等因素密切相关，并在条件相似地区蔓延流行。各地地方病种的确定以索赔当时当地地方病防治机构的公布为准。二十一、未满期保险费：是指扣除手续费后的保险费。未满期保险费＝保险费×70％×（1－n/m），其中n为本附加合同已生效天数，m为本附加合同保险期间的天数。等式中保险费不含核保后加费部分。二十二、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。二十三、病情稳定：指生命体征（心率、呼吸、血压）平稳，转院不致引起病情加重或有生命危险的情况。