两种模式对依法应由工伤保险基金支付的赔

编辑：路芳菲

该案的处理，涉及法律实务中的一个疑难问题，即在工伤保险赔偿纠纷中，对依法应当由工伤保险基金支付的赔偿项目部分，在程序上应当如何处理的问题，一般有以下两种处理方式：一是严格区分模式；二是责任推定模式。

1.严格区分模式。即严格执行《工伤保险条例》的规定，要求劳动者向社保机构申请解决，以确定劳动者从工伤保险基金中实际能获得多少赔偿，然后再由劳动者起诉要求用人单位补足应获赔偿部分与实获赔偿部分之间的差额。

2.责任推定模式。由于用人单位为劳动者缴纳工伤保险费是其法定义务，因而如果用人单位未履行该义务，则其依法应当承担补充赔偿责任。因此，对劳动者依据《工伤保险条例》的规定具体应当享有的工伤保险待遇，可以推定由应当由用人单位承担支付；但是，如果用人单位能够举证证明其“已按法定标准足额缴纳工伤保险费”或者“劳动者已从工伤保险基金中足额领取了与工伤保险法定缴费标准相适应的工伤保险赔偿费用”的除外。

对两种处理模式的比较：第一，从法律规定上看：严格区分模式，完全符合工伤保险条例的具体规定；而责任推定模式，在工伤保险条例中找不直接的依据。第二，从解决问题角度看，在严格区分模式下，处理程序较为繁琐冗长；而采用责任推定模式，则有效避免了严格区分模式的下的繁琐程序，从而直接解决问题。

在该案中，用人单位在一审时，并未提出两类赔偿的区分问题，因而一审未对赔偿项目作区分处理，直接判决由用人单位承担全部赔偿项目，仅扣除该劳动者从工伤保险基金中已获赔偿的部分。虽然，一审该处理方法，在处理效果上，与责任推定模式的处结果完全相同；但是，一审在裁判的说理上，并未使用责任推定模式进行说理。

在二审中，用人单位才提出两类赔偿项目的区分问题。对此，二审在说理上，明确采用责任推定模式的处理方法进行说理，并作出二审实体判决，维持了一审的处理结果。

（）黔06民终号

上诉人（原审原告）：贵州省松桃福利锰粉厂。

上诉人（原审被告）：田如海。

上诉人贵州省松桃福利锰粉厂（以下简称福利锰粉厂）、田如海因双方劳动争议纠纷一案，不服贵州省松桃苗族自治县人民法院（）黔民初号民事判决，向本院提起上诉。本院于年10月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

福利锰粉厂上诉请求：1．依法撤销一审判决发回重审，或者改判福利锰粉厂不支付田如海任何费用；2．本案一、二审诉讼费由田如海承担。事实及理由：1．根据《工伤保险条例》的规定，一审判令福利锰粉厂承担依法应当由社保基金支付的住院期间伙食补助费、一次性伤残补助金，没有法律依据；2．社保部门已对田如海的工伤保险问题进行了核定理赔，一审裁判福利锰粉厂补足田如海一次性伤残补助金及支付住院期间伙食补助费无事实及法律依据；3．若田如海认为社保部门应当赔偿或未按标准赔付，其可依照相关法律提起行政诉讼，而不是提起民事诉讼；4．一审判令福利锰粉厂承担田如海住院期间护理没有法律依据，经查阅相关法律法规，均未找到职业病住院期间需要支付护理费的规定。

田如海上诉请求：1．依法改判支持田如海一次性工伤医疗和就业补助金,元、停工留薪期工资59,元；2．一、二审诉讼费由福利锰粉厂承担。事实及理由：田如海被诊断为职业病之时足已达到退休年龄，但所患职业病是在工作期间长期接触粉尘所致，不能仅以诊断为职业病之时已达到法定退休年龄，而不支持田如海关于一次性工伤医疗和就业补助金、停工留薪期工资的赔偿请求。

田如海、福利锰粉厂，均未作二审答辩。

福利锰粉厂向一审法院起诉请求：1．判令福利锰粉厂不支付田如海停工留薪工资59,元；2．判令福利锰粉厂不支付田如海一次性医疗和就业补助金,元；3．判令福利锰粉厂不支付田如海住院期间护理费2,.98元；4．判令福利锰粉厂不支付田如海一次性伤残补助金63,元；5．判令田如海返还福利锰粉厂借款13,.59元（变更为13,元，并增加诉讼请求判令不支付田如海住院补助费元）；6．案件诉讼费用由田如海承担。

田如海向一审法院提出请求：判令福利锰粉厂向田如海支付以下工伤赔偿保险项目，1．一次性伤残补助金，59,元／年÷12个月×13个月=63,元；2．一次性医疗和就业补助金，64,元／年÷12个月×24个月=,元；3．停工留薪期工资×12个月=59,元；4．住院期间伙食补助费，10元×27天=元；5．护理费38,元÷天×27天=2,元。以上各费用共计,元。

一审法院认定事实：（一）田如海于年10月1日起在福利锰粉厂工作，工作中接触粉尘。2年4月8日，田如海因达到法定退休年龄，向福利锰粉厂申请退休。年2月8日，田如海做职业健康检查，检查结果为疑似职业性尘肺病。年8月22日至年9月18日（9月9日田如海从贵阳返回松桃，9月10日又从松桃往贵阳），田如海医院住院治疗，实际住院天数为25天，住院期间产生的医疗费和车旅费已由福利锰粉厂报销。（二）年12月4日，铜仁市人力资源和社会保障局作出铜人社工伤号工伤认定书，认定田如海被确诊为职业病。年3月19日，田如海被鉴定劳动能力为七级伤残。年8月28日经松桃苗族自治县社会保险事业局核定田如海一次性伤残补偿金为47,元（3,元×13个月），已发放完毕。（三）年3月1日，田如海向松桃苗族自治县劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，该仲裁委员会作出裁决：一、由福利锰粉厂支付田如海一次性工伤保险待遇共计,.98元（一次性伤残补助金63,元、停工留薪期工资59,元、一次性医疗和就业补助金应,元、住院期间伙食补助元、护理费2,.98元。扣除田如海在福利锰粉厂处借款13,元，福利锰粉厂支付的住院期间医药费13,.59元、工伤医疗费10,元、检查费.40元、田如海领取一次性伤残补助金47,元，福利锰粉厂实际应支付田如海工伤保险待遇共计人民币,.99元）；二、驳回田如海其他仲裁请求事项。

一审法院认为，（一）关于田如海要求支付住院期间伙食补助费、护理费和一次性伤残补助金。田如海因工作原因患职业病，且经工伤认定，应享受工伤保险待遇，田如海因工伤医院住院治疗期间所产生的住院期间伙食补助费应为元（10元/天×25天）、护理费2,元（38,元/年÷天×25天），予以认定，上述费用符合法律规定，故予以支持。经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，应依法享受伤残待遇。根据《工伤保险条例》第三十七条和《人力资源社会保障部关于执行＜工伤保险条例＞若干问题的意见》第八条的规定，双方均不能提供有效证明田如海患职业病前12个月的平均工资，故参照黔人社厅发9号《关于公布2年贵州省城镇单位从业人员平均工资和企业离退休人员平均基本养老金的通知》，田如海辩称应享受的一次性伤残补助金为63,元，符合法律规定，予以支持，但因田如海已领取松桃苗族自治县社会保险事业局核定的一次性伤残补助金47,元，应予以扣除，差额部分，由用人单位补足，故福利锰粉厂应支付田如海一次性伤残补助金为16,元。（二）关于田如海要求停工留薪工资、补发年2月至年2月治疗期间工资。对于停工留薪工资，根据《工伤保险条例》第三十三条的规定，停工留薪工资为职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变。在本案中，田如海在治疗期间（年8月22日-9月18日）已年满60周岁，达到法定退休年龄并经福利锰粉厂同意已于2年4月申请退休，该期间田如海已为退休人员不属于在岗职工，且田如海未提交证据证明其实际继续在福利锰粉厂工作的事实，因此应根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定办理养老保险事宜，享受养老保险待遇，故不存在支付停工留薪工资的情形，对于福利锰粉厂主张不支付停工留薪工资的诉讼请求，予以支持。同理可得，田如海要求福利锰粉厂补发年2月至年2月治疗期间工资，无事实依据，不予以支持。（三）关于一次性医疗和就业补助金，田如海在案件受理后增加一次性医疗和就业补助金为,元，认为田如海增加的诉讼请求与讼争的劳动争议具有不可分性，故依法合并审理。田如海依据《工伤保险条例》第三十七条第二项主张一次性医疗和就业补助金，根据《工伤保险条例》第三十七条第二项和《贵州省实施＜工伤保险条例＞办法》第十七条的规定，该规定系规定未达到退休年龄的在岗职工劳动合同期满终止或者职工本人提出解除劳动合同，应享受的工伤保险待遇的情形，但本案中，田如海已达到法定退休年龄并实际已退休，因此不存在支付一次性医疗和就业补助金的情形，故对福利锰粉厂主张不支付一次性医疗和就业补助金的诉讼请求，予以支持。（四）关于田如海要求支付往返松桃、铜仁、贵阳来往生活补助费元，田如海住院期间的工伤医疗费和车旅费，福利锰粉厂已为其报销，生活补助费已按每天10元标准予以支持，故该请求不符合法律规定，不予以支持。（五）关于田如海要求补缴年至年2月社会养老保险费，根据国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》第十三条规定，缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的，由劳动保障行政部门或者税务机关责令限期缴纳；第二十三条规定，缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保险数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；第二十六条规定，缴费单位逾期拒不缴纳社会保险费、滞纳金的，由劳动保障行政部门或者税务机关申请人民法院依法强制征缴。根据上述规定，用人单位未为劳动者缴纳社会保险的，当事人应当向劳动保障行政部门申请处理，田如海要求福利锰粉厂为其缴纳社会保险不属于人民法院审理范畴，故对田如海提出的该项请求，不予支持。（六）关于福利锰粉厂主张田如海返还借款13,.59元（当庭变更为13,元）的请求，本案系劳动争议案件，该诉求为另一法律关系（民间借贷），根据《最高人民法院关于印发修改后的＜民事案件案由规定＞的通知》“同一诉讼中涉及两个以上的法律关系的，应当依当事人诉争的法律关系的性质确定案由，均为诉争法律关系的，则按诉争的两个以上法律关系确定并列的两个案由”的规定，该诉讼请求为另一诉争法律关系，应另案起诉，故不予以处理。

一审法院判决：福利锰粉厂于判决生效之日起十日内支付田如海一次性伤残补助金16,元、住院期间伙食补助费元、护理费2,元，共计18,元。案件受理费5元（已减半预收），由福利锰粉厂负担。

二审中，双方当事人未提交新的证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”的规定，结合双方诉辩主张及理由，本院归纳本案二审争议焦点为：1．一审法院判令福利锰粉厂补足田如海一次性伤残补助金、支付住院期间伙食补助费、护理费，有无事实及法律依据；2．福利锰粉厂是否应当向田如海支付一次性工伤医疗和就业补助金、停工留薪期工资。

本院认为，（一）关于一审法院判令福利锰粉厂补足田如海一次性伤残补助金、支付住院期间伙食补助费、护理费有无事实及法律依据的问题。根据《工伤保险条例》第二条第一款“中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。”的规定，用人单位为劳动者缴纳工伤保险费是其法定义务。在本案中，对依据《工伤保险条例》的具体规定田如海应当享有的工伤保险待遇，作为用人单位的福利锰粉厂应当承担举证证明其“已按法定标准足额缴纳工伤保险费，或者田如海已足额领取了与工伤保险费缴费标准相适应的工伤保险赔偿费用”的证明责任。因而，一审根据双方主张的事实及所提供的证据，判令福利锰粉厂支付根据《工伤保险条例》的规定计算的田如海一次性伤残补助金社保部门支付不足部分以及住院期间伙食补助费，具有事实及法律依据。另外，《工伤保险条例》虽然未直接规定工伤保险待遇包括住院期间护理费，但是由于住院期间护理费客观存在，并且《工伤保险条例》第三十三条、第三十四条还规定了“生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责”及“工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费”等内容，故一审法院判令福利锰粉厂支付田如海住院期间护理费亦无不当。因而，福利锰粉厂所持其“不应当补足田如海一次性伤残补助金和支付住院期间伙食补助费、护理费”的上诉理由，不能成立。（二）关于福利锰粉厂是否应当向田如海支付一次性工伤医疗和就业补助金、停工留薪期工资的问题。在本案中，田如海因工伤接受住院治疗时，已达到法定退休年龄，并已实际退休、不在工作岗位工作，根据《工伤保险条例》第三十三条、第三十七条第二项和《贵州省实施＜工伤保险条例＞办法》第十七条的规定，田如海不符合享受停工留薪期工资、一次性工伤医疗和就业补助金待遇的条件。一审法院对田如海要求支付停工留薪期工资、一次性工伤医疗和就业补助金工伤保险待遇的诉请不予支持，符合法律的规定。田如海针对该问题的上诉理由，不能成立。

综上所述，上诉人福利锰粉厂、田如海的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费20元，由上诉人贵州省松桃福利锰粉厂、田如海各自负担10元。

本判决为终审判决。

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